Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Для всех россиян приготовили важное нововведение. Оно касается полиса ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страховой полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) — это документ, который гарантирует вам бесплатное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Советы застрахованному
Помните, в области есть замечательные специалисты и отличные медицинские учреждения. Пользуйтесь своими правами на выбор поликлиники, больницы, врача и правом на получение медицинских услуг бесплатно за счет средств ОМС максимально и режиме доброжелательной настойчивости. Не будете использовать свои права – это сделают другие, но не в Ваших интересах.
В поликлинике или стационаре, в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы – их ключевая служебная обязанность.
Если ваши права нарушены, обращайтесь в страховую компанию. Возможности страховой компании защитить Ваши права существенно выше, если Вы обращаетесь в письменной форме.
Прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в программу ОМС и может быть только платной. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании.
Если при обращении за медицинскими услугами приходится тратить деньги, обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию за разъяснениями обоснованности Ваших затрат и для решения вопроса об их возмещении.
На все Ваши вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать: руководители поликлиники или больницы, которую Вы выбрали; эксперты страховой компании; специалисты Территориального фонда ОМС.
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Где оформить полис новорожденному
В течение 30 дней после рождения ребенок может получить медуслуги по страховому полису матери. По истечении данного срока детям необходимо оформлять отдельную страховку.
Получить ОМС для новорожденных можно в офисе выбранной страховой компании или в МФЦ. При этом не обязательно, чтобы мать и ребенок были застрахованы у одного страховщика. Также можно сделать полис на ребенка онлайн на портале Госуслуг.
Чтобы оформить детский полис ОМС необходимы следующие документы:
- свидетельство о рождении ребенка (паспорт для детей старше 14 лет);
- документ, который подтверждает, что заявитель является представителем ребенка (паспорт, заключение органа опеки, решение суда об усыновлении);
- СНИЛС (для детей до 14 лет – необязательно).
Что входит в бесплатное обслуживание
Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2023 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.
В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:
- первичная медико-санитарная помощь;
- скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
- профилактическая помощь для предотвращения болезней;
- специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
- помощь в период реабилитации.
Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:
- при обнаружении новообразований;
- заболеваний эндокринной системы;
- инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
- нарушения работы нервной системы;
- заболевания глаз и придаточного аппарата;
- нарушения обмена веществ и расстройства питания;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
- нарушения иммунитета;
- кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
- заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
- нарушения в работе органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
- возникновения врожденных аномалий;
- получения травм и отравлений;
- хромосомных нарушений и деформаций;
- болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
- некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.
Необходимые документы
После получения заявления уполномоченные сотрудники организации попросят заявителя, который является российским гражданином, предъявить следующий пакет документов:
- Паспорт гражданина или временное удостоверение личности.
- СНИЛС.
- Свидетельство о рождении (необходимо предъявлять, если полис оформляется на несовершеннолетнее лицо, не достигшее 14-летнего возраста).
От иностранных граждан потребуют:
- Удостоверение беженца или ходатайство о его получении.
- Паспорт иностранного гражданина.
- Вид на жительство.
- СНИЛС.
Как поменять или восстановить полис ОМС
Для восстановления утерянного полиса ОМС или при необходимости выполнить замену, нужно обратиться в свою страховую компанию ( в любое ее представительство). Работа по обращению будет выполняться с момента написания заявления и подачи необходимых документов. Важной является то, что услуга по замене или выдаче дубликата оплаты не требует.
Важно! В том случае, если замена происходит по причине изменения какой-либо первоначальной информации, нужно предоставить документ с произошедшими изменениями.
Одним из вариантов замены является замены страховой компании. Это разрешено законом, но не чаще 1 раза в год. Считаться он начинает не с 1 января, а с 1 ноября. В таком случае процедура аналогична первичному обращению, когда нужно предоставить полный пакет документов написать заявление на обслуживание.
Важно! Помощь по ОМС должна оказываться в любом государственном лечебном заведении, даже если договор с данным страховщиком не был заключен.
Какие медицинские услуги можно получить бесплатно
Перечень услуг, которые гарантируются договором обязательного медицинского страхования большой, но может предоставляться не в полном объеме, так как программы могут быть разными. Это касается от того в какой страховой компании зарегистрирован человек, так как возможно, что какое-то заболевание она не покрывает (оплодотворение по ЭКО, МРТ). Также может быть разница в предоставлении услуг для человека, обратившегося из другого региона, когда он проходит по программе федерального, а не территориального финансирования.
Обычный пакет покрывает:
- первичную медико-санитарную помощь
- помощь по несчастным случаям, травмам, отравления
- специальную помощь, в которую входит диагностика, сложные и дорогостоящие манипуляции
Можно ли не оформлять документ?
Федеральный закон №326 от 29.11.2019 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регламентирует порядок оформления медицинской страховки и определяет категории граждан, у которых она должна быть обязательна. Страховые компании стремятся налаживать партнерские отношения с субъектами хозяйственной деятельности, которые для реализации своей предпринимательской идеи применяют труд наемных работников. В обязанности организации входит контроль оформления страховки своими сотрудниками. С их заработной платы производятся отчисления в фонд обязательного медицинского страхования. Поскольку процедура носит обязательный характер, то для трудоустроенных граждан не удастся ее избежать. Нетрудоустроенные лица и гости страны могут пренебречь Законом, однако это для них обернется большими расходами в случае необходимости медицинского вмешательства.
Какие документы нужны для получения полиса ОМС
Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.
| Статус получателя полиса | Документы для получения полиса ОМС |
| Взрослые граждане РФ |
|
| Дети до 14 лет (граждане РФ) |
|
| Подростки 14-18 лет |
|
| Беженцы, находящиеся на территории РФ | Любой из перечисленных:
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ |
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ |
|
| Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС |
|
Как восстановить полис ОМС при утере или порче
Если вы потеряли полис или, например, случайно его постирали, документ можно восстановить. Для этого обратитесь в страховую компанию, которая выдавала полис, и заполните заявление о выдаче дубликата (можно сделать это в офисе компании или взять шаблон с сайта страховщика, заполнить и распечатать).
Как и при первом оформлении, в день обращения выдают временное свидетельство, которое действует 30 дней. Когда постоянный полис будет готов, вам позвонят и пригласят его забрать. Приходить нужно с паспортом.
Если вы не помните, какая организация выдавала полис, выяснить это можно при помощи номера документа. Получить данные о страховщике проще всего, зайдя на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС. Используя сервис проверки полисов, можно выяснить и название страховой компании, выдавшей документ. Подробнее об этом ниже – в Ответах на вопросы читателей. Также можно прийти в ФОМС на прием, и там специалист по своей базе страховщиков посмотрит, к какому из них относится ваш полис.
Полис для иностранного гражданина
Граждане других государств, пребывающие в России, также имеют право заключить договор медицинского страхования. Но список документов в этом случае будет отличаться.
Беженцы
Лица, имеющие официальный статус беженца, должны для заключения договора представить:
- документ, подтверждающий наличие особого статуса,
- в случае отмены статуса – документ о том, что такое решение было официально обжаловано путем подачи и регистрации заявления,
- подтверждение того, что лицо имеет место для проживания в России.
Постоянно проживающие
Гражданин другого государства, который проживает в Российской Федерации постоянно, для заключения договора представляет страховщику:
- паспорт той страны, гражданином которой он является,
- карточку СНИЛС, если она есть,
- вид на жительство.
Заключив договор медицинского страхования, иностранец получает полис и пользуется теми же правами на медицинское обслуживание, что и российские граждане.
Временно проживающие
Временно пребывающие в Российской Федерации иностранцы для получения полиса представляют:
- свой паспорт с отметкой о праве на временное нахождение в России,
- карточку СНИЛС, если она оформлялась.
Имейте ввиду! При отсутствии у заявителя гражданства он представляет удостоверение личности или другой документ, выданный российским миграционным ведомством для подтверждения личности.
Для приезжих из стран ЕАЭС
Граждане стран Евразийского экономического союза, временно находящиеся в России, подавая заявление на оформление полиса, прилагают к нему:
- паспорт своего государства,
- трудовой договор, заключенный с российским работодателем,
- часть бланка извещения о прибытии с указанием места проживания и срока нахождения в стране.
Если гражданин страны, являющейся членом ЕАЭС, прибыл в Россию как должностное лицо, он представляет такие документы:
- свой паспорт,
- карточку СНИЛС,
- документ, удостоверяющий статус должностного лица.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
система предоставления бесплатной медицинской помощи. Взносы в эту систему за тех, кто работает, платит работодатель, за всех остальных — региональный бюджет. Управляет реализацией базовой программы медицинской помощи специально созданная некоммерческая организация Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
В регионах действуют территориальные фонды (ТФОМС). Территориальная программа может отличаться от базовой. Поэтому программа медицинского страхования в каждом регионе включает в себя две составляющие:
- базовую (общую для всей страны);
- территориальную (только для определённого региона).
По базовой программе любой человек с полисом ОМС на руках может получить помощь в любом регионе. Рассчитывать же на условия территориальной программы он может только в своём регионе.
Перевести полис из одного региона в другой можно — для этого нужно подать заявление в офисе страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.
Казалось бы, зачем всё это знать? Обычно мы просто идём в поликлинику, вызываем скорую или врача на дом — и даже не задумываемся, какие механизмы приводим в движение этими действиями. Но иногда самых простых и очевидных шагов оказывается недостаточно, из-за чего медицинская помощь может быть оказана не в полном объёме. Чтобы этого не произошло, имеет смысл заранее разобраться, что к чему.